Greffe de moelle : des indications multiples

noreply@hautetfort.com (Pat "dialecticien ou pyromane") — Thu, 22 May 2008 15:26:00 +0200

Les greffes de moelle permettent de traiter un cancer et apportent un réel espoir, lorsque la prise en charge classique est insuffisamment efficace.

Différentes méthodes permettent de reconstituer la moelle osseuse d'un malade. Mais faute de donneurs compatibles, la plupart des transplantations sont réalisées avec les propres cellules du patient.

Pourquoi la greffe de moelle ?

C'est dans la moelle osseuse, contenue à l'intérieur des os, que sont produites les cellules souches qui vont elles-mêmes donner naissance aux cellules du sang. Le greffe de moelle est une transplantation particulière car le malade peut être greffé avec sa propre moelle (autogreffe) ou avec la moelle d'un donneur (allogreffe). Si le donneur est un jumeau identique, cas qui donne les meilleurs résultats, il s'agit d'une greffe syngénique.

Il existe deux grands types d'indication pour ces greffes :

Une greffe peut être indiquée pour traiter de manière plus intense un cancer, notamment un cancer du sang. Le principe est de donner un traitement très fort pour éliminer totalement les cellules tumorales.

Ce traitement est toxique pour les cellules qui se renouvellent vite, ce qui est le cas des cellules cancéreuses, mais aussi des cellules de la moelle. La greffe de moelle va permettre de reconstituer rapidement la moelle détruite.

La plupart des greffes (80 %) sont réalisées dans ce type d'indication. Cependant, beaucoup de cancers peuvent guérir sans greffe de moelle. Cette dernière pouvant entraîner des complications graves, elle n'est souvent proposée que lorsque les autres traitements ont échoué ; Dans 20 % des cas, elles sont utilisées pour d'autres maladies, comme les aplasies médullaires, c'est-à-dire quand la moelle a été détruite par une substance toxique, par exemple, ou après une infection.

Elle peut aussi avoir pour objectif de reconstituer une moelle normale, chez des personnes qui, pour une raison génétique, ont des cellules anormales : anomalies des globules rouges ou des lymphocytes, responsables de déficits immunitaires…

En 2002, 315 donneurs apparentés et 111 donneurs non apparentés ont fait un don de moelle. La même année, 104 adultes et 56 enfants ont eu prélèvement de moelle osseuse pour une autogreffe. Ces greffes de moelle ont tendance a diminué, au profit de deux autres techniques : la cytaphérèse et la greffe de sang de cordon :

La cytaphérèse permet de prélever des cellules souches dans le sang. Après avoir donner un médicament qui favorise le passage de ces cellules de la moelle vers le sang, un cathéter est posé dans une grosse veine et le sang est dérivé pour passer dans une machine de tri cellulaire. Dans cet appareil, les cellules-souches sont sélectionnées et prélevées, tandis que le reste du sang est réinjecté. La procédure dure généralement 4 ou 5 heures.

En 2002, 7 290 cytaphérèses pour obtenir des cellules souches ont été réalisées chez 3 740 personnes. La très grande majorité était destinée à des autogreffes (91,5 % des cas) réalisées le plus souvent pour traiter des cancers ;

La greffe de sang de cordon consiste à greffer les cellules du sang placentaire, prélevées dans le cordon ombilical de nouveau-nés, juste après la naissance. Ces cellules ont la particularité de se multiplier rapidement est d'entraîner un moindre risque de rejet, du fait de leur caractère immature. Il est ainsi possible de réaliser une greffe en ne respectant pas une compatibilité HLA totale. Les prélèvements de sang du cordon sont congelés et conservés dans des banques. 47 greffes de sang de cordon ont été réalisées en 2002.

Ces différents types de greffe sont réunis aujourd'hui sous le terme de greffes de cellules-souches hématopoïétiques.

En 2002, 699 malades ont été inscrits sur la liste des patients en attente d'une allogreffe gérée par l'Etablissement Français des Greffes aujourd'hui remplacé par l'Agence de Biomédecine, en liaison avec l'association France Greffe de moelle. Un donneur compatible a été recherché dans les registres internationaux de volontaires et dans les banques internationales où sont conservées plus de 135 000 unités de sang placentaire.

Le risque de rejet est particulièrement élevé pour les greffes de moelle. Aussi est-il indispensable que donneur et receveur soit le plus proche possible dans le système HLA, système majeur de reconnaissance des cellules étrangères par le système immunitaire. Un quart des malades ont un frère ou une soeur HLA compatible. Pour eux la greffe, si elle est indiquée, peut être rapide.

Les autres ne pourront être greffés que s'il est possible de trouver un donneur anonyme HLA compatible dans le fichier des donneurs volontaires. Les chances sont extrêmement minces : une sur un million, voire moins pour les groupes rares. Fin 2001, 6,6 millions de donneurs potentiels étaient inscrits sur les fichiers mondiaux et plus de 100 000 sur le fichier français (dont plus de 60 % de femmes). La moelle n'est prélevée, chez le donneur volontaire, qu'au moment où le croisement des fichiers avec les listes d'attente pour la greffe montre une demande pour un malade HLA compatible.

Peu de greffes sont réalisées grâce à ce système. En 2002, 919 personnes ont reçu 932 allogreffes ; 657 greffons provenaient d'un donneur apparenté et 275 seulement d'un donneur non apparenté. La plupart étaient des greffes de moelle osseuse (54 % des cas), bien que la place des greffes de cellules souches du sang progresse (40 % des cas). Les receveurs étaient, dans l'ensemble, très jeunes puisque leur moyenne d'âge était de 34 ans. Seuls 11 % d'entre eux avaient plus de 55 ans. Les greffes de sang du cordon représentaient 5 % des cas. Ces allogreffes étaient justifiées par une maladie cancéreuse hématologique dans 85 % des cas.

Les autogreffes sont, en fait, bien plus fréquentes que les allogreffes, du fait notamment des difficultés à trouver un donneur compatible. En 2002, 2 688 malades ont reçu 3 093 autogreffes, presque toujours (97,6 % des cas) à partir du sang. Leur moyenne d'âge était de 47 ans. 83 % avaient une maladie maligne hématologique (le plus souvent lymphome non hodgkinien ou myélome, leucémie plus rarement), 16 % une tumeur cancéreuse (cancer du sein le plus souvent).

Le déroulement de la greffe

La moelle est toujours prélevée chez une personne vivante. Il s'agit de la seule greffe pour laquelle le donneur peut être mineur. Mais, le don ne peut être réalisé, dans ce cas, que pour un frère ou une soeur, et seulement après accord d'un comité d'expert. Des examens de sang sont d'abord réalisés chez le donneur pour vérifier l'absence d'infection (sida, hépatites B et C, syphilis, toxoplasmose…).

Le prélèvement se fait sous anesthésie générale, au bloc opératoire. Environ 400 ml de moelle sont prélevés dans les os du bassin, en réalisant plusieurs ponctions avec une aiguille. Ce prélèvement n'a aucun effet néfaste, car la moelle se reconstitue très rapidement. Le donneur est hospitalisé deux jours.

En cas de prélèvement de cellules souches du sang, un traitement par un facteur de croissance, pendant 4 à 6 jours avant le prélèvement, est indispensable. Bien que ce traitement semble bien toléré, il est difficile d'exclure qu'il puisse favoriser le développement de cellules tumorales. Cette technique n'est pas autorisée avec des donneurs mineurs.

Le greffon est transporté jusqu'au centre demandeur à température ambiante, ou à 4°C, voire congelé, selon les distances. Lorsque la greffe est réalisée pour un cancer, le malade est traité d'abord par une chimiothérapie et, éventuellement, une radiothérapie, pour supprimer les cellules tumorales. Ce traitement, qui détruit la moelle, a également pour objectif de prévenir les réactions de rejet. La greffe est réalisée un ou deux jours après la fin de ce traitement.

En cas d'autogreffe, il n'y a pas de rejet à craindre. Le prélèvement est réalisé avant la chimiothérapie, congelé, puis réinjecté une fois le traitement terminé. Soit le prélèvement est réalisé à un moment où la moelle ne contient plus de cellules cancéreuses, soit il est traité en laboratoire, pour le débarrasser de toute cellule tumorale avant la greffe.

Si la greffe est réalisée pour une affection non cancéreuse, une chimiothérapie est également administrée auparavant ou alors un traitement immunosuppresseur puissant, pour éviter que le greffon soit rejeté. Ce deuxième traitement, plus récent, est moins toxique et permet ainsi de greffer des personnes plus fragiles, chez qui la greffe serait sinon contre-indiquée.

Les cellules souches hématopoïétiques, quelle que soit leur provenance (moelle, sang ou sang de cordon), sont injectées dans le sang par une perfusion intraveineuse. Elles vont spontanément se diriger vers la moelle.

Après la greffe

La chimiothérapie ayant détruit les cellules immunitaires du sang et de la moelle, le risque d'infection est majeur et le malade doit être placé en chambre stérile. Le risque est maximal pendant les 10 à 30 jours nécessaires pour que la moelle se reconstitue. Mais il faut compter plusieurs mois pour que les défenses immunitaires se rétablissent. La durée du séjour en chambre stérile dépend de cette restauration immunitaire jugée sur des bilans sanguins réguliers. Pendant ce temps, des précautions draconiennes sont appliquées, comprenant notamment la cuisson en cocotte minute de tous les aliments, la stérilisation de tout objet entrant dans la chambre et la limitation des visites. Des transfusions de globules rouges et de plaquettes sont également nécessaires.

Lorsque la moelle n'a pas été complètement détruite et qu'un traitement immunosuppresseur plus léger a été appliqué, les règles d'asepsie peuvent être moins rigoureuses et l'hospitalisation est plus courte.

Les résultats de la greffe sont nettement meilleurs si elle a pu être faite avec un donneur apparenté, plutôt qu'un donneur anonyme. En cas de cancer, les résultats sont également meilleurs avec une allogreffe apparentée, qu'avec une autogreffe, et différents selon que la greffe a été réalisée au cours de la première ou de la deuxième rémission de la maladie. Ainsi, la moitié des adultes atteints de leucémie aiguë myéloïde ayant eu une allogreffe apparentée au cours d'une première rémission complète sont encore en vie 9,5 ans après ce traitement (médiane de survie) et sont donc probablement guéris. En revanche, lorsque l'allogreffe avait été réalisée lors d'une deuxième rémission, la moitié des malades sont en vie 13 mois après l'allogreffe. Néanmoins, le taux de survie à 5 ans est de 39 %, ce qui permet de penser que dans un bon nombre de cas la maladie est guérie.

Pour la leucémie lymphoïde aiguë, la médiane de survie après allogreffe apparentée atteint 10,9 ans, en cas de première rémission et 10 mois, en cas de deuxième rémission. Mais les résultats ne cessent de s'améliorer. Par ailleurs, ils sont dans l'ensemble nettement meilleurs chez l'enfant.

Lorsque la greffe est réalisée pour traiter une aplasie médullaire ou une maladie héréditaire, le résultat est essentiellement lié à l'existence d'un donneur HLA compatible. Pour les déficits immunitaires combinés sévères, qui, non traités, entraînent le plus souvent le décès en un ou deux ans, les taux de succès atteignent 95 % lorsqu'une allogreffe avec donneur apparenté peut être réalisé dans les premiers mois de vie.

En cas d'allogreffe apparentée pour aplasie médullaire, la survie est de 71 % à un an et 65 % à 5 ans. Mais elle n'est que de 46 % à 6 mois et 40 % à 24 mois, lorsque la greffe a été fait avec un donneur anonyme.

Le suivi après la transplantation

Il faut plusieurs mois et parfois jusqu'à deux ans pour que la personne greffée retrouve des défenses immunitaires pleinement efficaces. Pendant ce temps, elle doit éviter les endroits surpeuplés, tels que les centres commerciaux, les cinémas, les fêtes… Après l'hospitalisation, le patient doit absolument alerter immédiatement son médecin au moindre signe pouvant laisser supposer une infection ou une rechute (fièvre, douleurs, diarrhée…).

La principale complication, en cas d'allogreffe, est la maladie du greffon contre l'hôte. Celle-ci est plus fréquente chez les malades les plus âgées et chez ceux qui ont été greffés avec des cellules imparfaitement compatibles. Il s'agit d'une réaction immunitaire des cellules du greffon contre les organes du receveur. Cette réaction peut être aiguë, dans les trois premiers mois suivant la greffe, ou chronique et constituer une vraie maladie. L'intensité de la réaction est très variable, mais dans les cas les plus graves, elle peut retentir de manière majeure sur la vie quotidienne et mettre en péril le pronostic vital du malade, même lorsque l'affection pour laquelle la greffe a été réalisée a guéri. La réaction se manifeste, le plus souvent, par des signes cutanés (rougeur et brûlure de la peau) ou digestifs (diarrhée, nausées, perte d'appétit…). Un traitement immunosuppresseur est alors indispensable, qui va lui-même augmenter le risque d'infections.

Enfin, lorsque la greffe a été réalisée pour traiter un cancer, une rechute est possible pendant les premières années et doit être dépistée par des bilans réguliers. Ces rechutes sont plus fréquentes chez les personnes n'ayant pas eu de maladie du greffon contre l'hôte, ce qui souligne l'effet thérapeutique que peut avoir la réaction immunitaire déclenchée par le greffon, qui peut s'attaquer aux cellules tumorales. De ce fait, les allogreffes permettent un meilleur contrôle tumoral. Mais elles entraînent aussi plus de complications.

Dr Chantal Guéniot

Chiffres donnés par l'Etablissement français des greffes

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Le suivi après la transplantation